Manejo de Diverticulosis y Enfermedad Diverticular Sintomática no Complicada en atención primaria
Dr. Wagner E. Ramírez Quesada
Servicio de Gastroenterología
Generalidades
La diverticulosis corresponde a una de las afecciones más frecuentes a nivel colónico, con casi 2/3 de todos los adultos mayores de 18 años desarrollarán diverticulos a lo largo de su vida. El sitio más frecuente donde se producen es en el colon sigmoides y colon izquierdo (>90%), pero en asiáticos es más frecuente en el hemicolon derecho. Dentro de los factores de riesgo para su desarrollo se encuentran la edad, una dieta baja en fibra, obesidad, alta ingesta de carnes rojas o procesadas, fumado, consumo de alcohol, estilo de vida sedentario, hipertrigliceridemia. y AHF de diverticulosis.
Fisiopatología, Síntomas y Diagnóstico
La razón detrás de la formación de los divertículos no se conoce con exactitud, con múltiples teorías detrás de ello, con factores genéticos, dietéticos, asociados a la microbiota intestinal, además de anormalidades neuromusculares que llevan a incremento de presión endoluminal que lleva a la formación de estas dilataciones saculares en los puntos de mayor debilidad parietal (que es el punto donde entran los vasos rectos). Por otro lado, se considera que la disbiosis intestinal que conlleva a inflamación de bajo grado a nivel local, con incremento de mediadores inflamatorias y estimulación de raíces nerviosas llevar a la hipersensibilidad visceral, lo que produce la EDSNC.
> 75% de los pacientes con divertículos se mantienen asintomáticos por el resto de sus vidas, pero un 25% de ellos podria desarrollar enfermedad diverticular sintomática no complicada (EDSNC) y un porcentaje aún más pequeño desarrollará diverticulitis aguda (< 1%).
Cuando la EDSCN se manifiesta, puede ser similar a los síntomas del síndrome de intestino irritable (SII), e incluso pueden ser sumamente difíciles de diferenciar. Normalmente podrían presentar episodios inespecíficos de dolor abdominal tipo cólico, que mejora con la defecación o la canalización de gases, cambios en el patrón defecatorio (constipación y diarrea).
El diagnóstico de la diverticulosis frecuentemente es incidental por algún estudio de imagen (ej: colon por enema) o colonoscopia por alguna otra indicación; mientras que el diagnóstico de la EDSNC es un poco más complejo pues debe hacerse el diferencial con el SII de acuerdo a los criterios Roma IV, pero a veces pueden traslaparse, por lo que se deben buscar marcadores inflamatorios asociado, sobre todo en heces.
Manejo
El rol de la atención primaria es vital pues son los primeros en tener una sospecha para la diverticulosis y de la EDSNC sobre todo por el potencial riesgo de desarrollar complicaciones más severas como una diverticulitis aguda. Por lo que los pilares de la Medicina General en esta patologías son:
- Educación al paciente acerca de su padecimiento
- Prevención de la misma y sus complicaciones
- Manejo sintomático de EDSNC
- Diagnóstico diferencial con otras patologías
Educación y Prevención
Es primordial dar las recomendaciones y educación necesaria para disminuir los factores de riesgo modificables (dieta, actividad física, tabaquismo, etilismo) así como evaluar por riesgos potenciales como la presencia concomitante de carcinoma colorrectal, CCR, (pues sus factores de riesgo son similares a la diverticulosis), uso de AINES, esteroides o aspirina que pudiesen inducir complicaciones como el sangrado diverticular. En cuanto a la dieta, se recomienda incrementar el consumo de fibra al menos 20-30 g/día para evitar el desarrollo de los mismos así como mejorar los síntomas (aunque la evidencia que respalda esta práctica no es tan fuerte), el consumo de nueces, semillas y maíz NO se asocia al desarrollo de diverticulitis como previamente se creía por lo que no hay que limitarlo.
EDSNC
Para el manejo del dolor abdominal asociado a la EDSNC se sugiere el mismo abordaje que el síndrome de intestino irritable, con uso de antiespasmódicos (ej: bromuro de hioscina) por razón necesaria con los cuidados apropiados por los efectos anticolinérgicos en la población geriátrica.
Colonoscopia
El papel de la colonoscopia en esta patología no es necesario para el diagnóstico, pues es una patología muy prevalente y la gran mayoría de pacientes serán asintomáticos, ni tampoco para el manejo de la diverticulitis aguda pues existe un riesgo incrementado de perforación sin ofrecer beneficio terapéutico. Donde su rol podría verse más validado es en el diagnóstico diferencial con otras patologías de importancia como el CCR, enfermedad inflamatoria intestinal o sangrado digestivo bajo; el punto más controvertido entre las diversas sociedades científicas es si realizarla posterior a una diverticulitis aguda complicada o no, pues algunas recomiendan la realización de un estudio endoscópico 6-8 semanas posterior al ataque para descartar la presencia de lesiones de alto grado o CCR concomitante, algunas de ellas sugieren que si el/la paciente se ha realizado algún estudio de imagen o endoscópico reciente (2-3 años), no es necesario realizarla, de no ser así, pues podría considerarse solicitar un estudio de tamizaje tomando en consideración las características del tamizaje del CCR mencionadas en el documento pertinente.
Diverticulitis Aguda
Si bien es cierto no es el enfoque de este documento dar lineamientos de esta patología, las recomendaciones generales que se podrían dar radican en primero sospechar esta patología en el servicio de emergencias (dolor abdominal en fosa iliaca izquierda, fiebre, alteración del patrón defecatorio o datos de respuesta inflamatoria sistémica) y documentar si hay datos de complicaciones intraabdominales (abscesos, plastrones, diverticulitis) mediante imágenes (US o TAC); el uso de antibióticos se ha vuelto un tema de discusión reciente pues no se ha observados que las diverticulitis agudas no complicadas se vean beneficiadas del uso de ATBs y estos tampoco previenen su recurrencia.
Bibliografía
- Tursi A, et al. Colonic diverticular disease. Nature Reviews. 2020, 6:20
- Mulligan C. Update on Diverticular Disease and Implications for Primary Care. The Journal of Nurse Practitioners. 2015
- Tonia M, Young-Fadok B.M. Diverticulitis. NEJM. 2018, 379: 1635-1642
- Knut-Arne W, et al. Diverticular Disease in the Primary Care Setting. J Clin Gastroenterol. 2016.
- Gargallo-Puyuelo CJ, et al. Colonic diverticular disease, treatment and prevention. Gastroenterología y Hepatología. 2015; 38 (10): 590-599
- Barbalace NM. Manejo actual de la enfermedad diverticular aguda del colon. Revista Argentina de Coloproctología. 2017.; 28: 181-191
